Voorbeeld Machtiging

U kunt de tekst kopiëren en plakken het in een Word-document.

MACHTIGING


Met dit formulier geeft u toestemming aan een ander om voor u (als particulier) of uw organisatie de subsidie aan te vragen. Deze gemachtigde kan een organisatie of een particulier zijn.
Ook als er sprake is van een penvoerder kan deze machtigingsverklaring gebruikt worden.


Gegevens aanvrager

De aanvrager is:

[ ] een particulier

[ ] een organisatie

Alleen invullen als de aanvrager een particulier is.

Naam aanvrager


Adres


Postcode en woonplaats


Alleen invullen als de aanvrager een organisatie is.

Naam organisatie


Naam contactpersoon



Functie


Adres of postbus


Postcode en woonplaats


KvK-nummer



Gegevens gemachtigde

De gemachtigde is:

[ ] een particulier

[ ] een organisatie

Alleen invullen als de gemachtigde een particulier is.

Naam gemachtigde


Adres


Postcode en woonplaats


Alleen invullen als de gemachtigde een organisatie is.

Is er sprake van een penvoerder?

[ ] ja

[ ] nee

Naam organisatie


Naam gemachtigde


Functie


Adres of postbus


Postcode en woonplaats


KvK-nummer



Naam van de subsidieregeling:


Naam van uw project:


Eventuele toelichting:




Geef aan welke acties de gemachtigde voor u mag uitvoeren

Het indienen van de subsidieaanvraag.

[ ] ja

[ ] nee

Het uitvoeren van taken die te maken hebben met de aanvraag tot en met de subsidieverlening. Hieronder valt ook het beantwoorden van onze vragen als wij die hebben.

[ ] ja

[ ] nee

het indienen van tussenrapportages, wijzigingen voor het project en de eindverantwoording (vaststelling) gedurende het hele project.
Hieronder valt ook het beantwoorden van onze vragen als wij die hebben.

[ ] ja

[ ] nee

Bezwaar maken als u het niet eens bent met ons besluit.

[ ] ja

[ ] nee


Ik verklaar hierbij dat ik:

  • bevoegd ben deze machtiging te ondertekenen;

  • dit formulier naar waarheid heb ingevuld.

Naam aanvrager


Datum


Handtekening