Voorbeeld Machtiging

U kunt de tekst kopiëren en plakken in een Word-document.

MACHTIGING


Met dit formulier geeft u toestemming aan een ander om voor u (als particulier) of uw organisatie de subsidie aan te vragen. Deze gemachtigde kan een organisatie of een particulier zijn.
Ook als er sprake is van een penvoerder kan deze machtigingsverklaring gebruikt worden.


Gegevens aanvrager

De aanvrager is:


[ ] een particulier

[ ] een organisatie

Alleen invullen als de aanvrager een particulier is.

Naam aanvrager



Adres



Postcode en woonplaats



Alleen invullen als de aanvrager een organisatie is.

Naam organisatie



Naam contactpersoon



Functie



Adres of postbus



Postcode en woonplaats



KvK-nummer




Gegevens gemachtigde

De gemachtigde is:

[ ] een particulier

[ ] een organisatie

Alleen invullen als de gemachtigde een particulier is.

Naam gemachtigde



Adres



Postcode en woonplaats



Alleen invullen als de gemachtigde een organisatie is.

Is er sprake van een penvoerder?

[ ] ja

[ ] nee

Naam organisatie



Naam gemachtigde



Functie



Adres of postbus



Postcode en woonplaats



KvK-nummer




Naam van de subsidieregeling:



Naam van uw project:



Eventuele toelichting:




Geef aan welke acties de gemachtigde voor u mag uitvoeren

Het indienen van de subsidieaanvraag.

[ ] ja

[ ] nee

Het uitvoeren van taken die te maken hebben met de aanvraag tot en met de subsidieverlening. Hieronder valt ook het beantwoorden van onze vragen als wij die hebben.

[ ] ja

[ ] nee

het indienen van tussenrapportages, wijzigingen voor het project en de eindverantwoording (vaststelling) gedurende het hele project.
Hieronder valt ook het beantwoorden van onze vragen als wij die hebben.

[ ] ja

[ ] nee

Bezwaar maken als u het niet eens bent met ons besluit.


[ ] ja

[ ] nee


Ik verklaar hierbij dat ik:

  • bevoegd ben deze machtiging te ondertekenen;

  • dit formulier naar waarheid heb ingevuld.


Naam aanvrager



Datum



Handtekening